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血清C反应蛋白联合降钙素原诊断儿童感染性发热的临床意义

添加时间:2018-04-18 11:46
  摘要:目的:探讨血清C反应蛋白 (CRP) 联合降钙素原 (PCT) 检测儿童感染性发热病因。方法:选取132例发热患儿, 其中74例细菌感染性发热患儿, 58例病毒感染性发热患儿。测定患儿血清CRP、PCT、白细胞 (WBC) 计数和中性粒细胞比例 (N%) .结果:细菌感染性发热患儿CRP、PCT、WBC水平明显高于病毒感染性发热患儿, 差异有统计学意义 (P<0.05) .两组患儿中性粒细胞比例比较差异无统计学意义 (P>0.05) .CRP、PCT、WBC诊断细菌感染性发热受试者工作特征曲线下面积 (ROC-AUC) 分别为0.864、0.810、0.654.CRP对儿童细菌与病毒感染性发热的辨别力最佳。CRP (>11 mg/L) 诊断细菌感染性发热的灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%.PCT (>0.37 ng/m L) 诊断细菌感染性发热的灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%.平行诊断试验灵敏度为96.0%, 特异度为61.9%.系列诊断试验灵敏度为60.8%, 特异度为96.8%.结论:血清CRP和PCT能辅助鉴别儿童感染性发热;二者联合检测可显着提高细菌感染引起发热的诊断的灵敏度 (平行诊断试验) 和特异度 (系列诊断试验) .
  
  关键词:C反应蛋白; 降钙素原; 儿童; 感染性发热;
  
  发热是儿科最常见的症状。发热的诊断思路为首先正确区分是感染还是非感染引起的发热, 明确感染性发热后要尽可能明确感染的病原体, 以指导临床正确地诊疗。但临床工作中病原体诊断的金标准往往难以确诊, 常常需要一些炎性指标进行感染病原体的辅助诊断。传统的血白细胞计数 (WBC) 、中性粒细胞比例 (N%) 及C反应蛋白 (c-reactive protein, CRP) 在鉴别病毒或细菌感染所致的发热中发挥一定的作用。降钙素原 (procalcitonin, PCT) 是指导重症细菌感染诊疗的可靠指标, 但应用于临床有明显的局限性, 如灵敏度或特异度不够理想, 达不到90.0%;在局部感染中, 甚至在系统感染的早期阶段会出现假阴性;在非感染状态下会出现假阳性, 如严重创伤、婴儿出生2 d等。CRP及PCT应用均有其局限性, 故本研究行二者联合检测鉴别儿童感染性发热的病毒或细菌病原体, 以指导临床正确地治疗。
  
  1 资料和方法
  
  1.1 一般资料
  
  选取我院儿科住院治疗的仅以“发热”为主诉的患儿132例, 热程12 h~6 d.共纳入细菌感染性发热患儿74例, 病毒感染性发热患儿58例。其中男74例, 女58例, 年龄2个月~10岁。入院24 h内完善辅助检查, 所有患儿均行三大常规、CRP、PCT、肝肾功能、生化检查, 并选择性行咽拭子培养、尿培养、血培养及病毒学检测等。
  
  1.2 检测方法
  
  采用双抗体夹心法 (罗氏公司生产的Elecsys 2010/E170/e601/e411全自动电化学发光免疫自动分析仪) 检测血清PCT水平。检测范围:0.02~100.00 ng/m L.
  
  1.3 统计学方法
  
  应用SPSS 19.0软件。正态分布的计量资料以±s表示, 非正态分布的计量资料以M (P25, P75) 表示。两组资料均呈正态分布且其方差齐性, 行t检验;两组资料均呈正态分布但其方差不齐性或两组资料均不呈正态分布, 则组间比较采用非参数检验。计数资料以频数或百分比表示, 采用χ检验。P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 患儿一般资料比较
  
  细菌感染性疾病患儿74例 (细菌组) , 其中化脓性扁桃体炎34例, 泌尿道感染40例。检出细菌病原为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌。病毒感染性疾病患儿58例 (病毒组) , 其中疱疹性咽峡炎23例, 手足口病10例, 疱疹性口腔炎15例, 幼儿急疹8例, 传染性单核细胞增多症2例。检出病毒病原为柯萨奇病毒 (B1、A7、B3、A16、B5) 、单纯疱疹病毒1型、Epstein-Barr病毒 (EBV) .两组患儿一般资料比较差异无统计学意义 (P均>0.05) .见表1.
  
  2.2 两组患儿的CRP、PCT、WBC、N水平比较
  
  细菌感染性发热患儿CRP、PCT、WBC水平明显高于病毒感染性发热患儿, 差异有统计学意义 (P<0.01) .两组患儿中性粒细胞比例 (N%) 比较差异无统计学意义 (P>0.05) .见表2.
  
  2.3 CRP、PCT、WBC鉴别诊断细菌或病毒感染的受试者工作特征曲线 (ROC)
  
  结果见表3.CRP (界值>43 mg/L) 和PCT (界值>0.37 ng/m L) 诊断细菌感染性发热的诊断试验ROC曲线下面积 (ROC-AUC) 均在0.7~0.9之间, 分别为0.864、0.810, CRP、PCT两者诊断试验的ROC-AUC比较差异有统计学意义 (U=22.45, P<0.05) .WBC (界值为>15.82×10/L) 诊断细菌感染性发热的诊断试验ROC-AUC为0.654 (P<0.05) , ROC-AUC未在0.7~0.9之间且小于0.7.查看CRP诊断细菌感染性发热的诊断试验的ROC坐标点, 当CRP (界值>11 mg/L) 诊断细菌感染性发热时, 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%.CRP (界值>11 mg/L) 联合PCT (界值>0.37 ng/m L) 诊断儿童细菌感染性发热, 平行诊断试验灵敏度为96.0%, 特异度为61.9%, 灵敏度得到明显提高;系列诊断试验灵敏度为60.8%, 特异度为96.8%, 特异度得到明显提高。
  
  3 讨论
  
  发热是儿科的最常见症状, 儿童发热大多由于感染引起, 在感染性发热中的病因中病毒、细菌病原体占绝大多数。传统的血白细胞计数 (WBC) 、中性粒细胞比例 (N%) 及C反应蛋白 (CRP) 在鉴别细菌或病毒感染所致的发热中发挥一定的作用。近年来临床上应用广泛的降钙素原 (PCT) 呈现出较血WBC、中性粒细胞比例及CRP更大的优势, 在诊断细菌感染性发热中发挥重要作用。
  
  PCT是降钙素的前体, 主要在甲状腺滤泡旁细胞内合成, 不具有激素活性。在健康人体内, PCT的浓度一般<0.1 ng/m L, 是非常稳定的蛋白质, 半衰期20~24 h.PCT是一项与感染密切相关的敏感指标, 在严重的系统炎症反应过程中可明显增高。PCT水平通常对已明确为感染性炎症而需要区分全身性细菌或病毒感染有较好的特异性, 在已明确为感染性炎症导致的发热中, PCT水平升高 (>0.5~2.0 ng/m L) 对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克有很高的阳性预测值[1].在非感染性发热或疾病时, PCT水平也可明显升高, 如手术、创伤、烧伤和吸入性创伤[2]以及心源性休克[3]、多器官功能障碍[4]、急性胰腺炎[5]、自身免疫疾病[6]、严重肾或肝功能障碍[7].因此, 临床上利用PCT辅助诊断细菌或病毒所致的感染性发热时, 要注意有无非感染因素的影响。
  
  CRP是一种经典的急性时相蛋白, 是临床上最常用的急性时相反应指标, 由肝细胞合成, 具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用。正常情况下CRP含量极微, 而急性炎症、慢性炎症反应、梗死、急性创伤或手术等均可能引起CRP升高, 因此, CRP在临床感染性疾病如细菌和病毒感染的鉴别诊断中发挥重要作用。近年来作为类风湿性关节炎[8]、自身免疫性疾病[9]及肿瘤[10]等疾病的活动性指标, 广泛应用于心血管疾病的诊断和预后判断[11].因此, 临床上利用CRP辅助诊断细菌或病毒所致的感染性发热时, 要注意有无非感染因素的影响。
  
  本研究结果显示, 细菌感染组与病毒感染组PCT比较差异有统计学意义, 细菌感染组PCT水平显着高于病毒感染组, 与研究[12-13]结果一致。PCT诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.810, 在0.7~0.9之间, 故有一定准确性。PCT (界值>0.37 ng/m L) 诊断细菌感染性发热的诊断试验灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%, 约登指数为60.0%.其灵敏度较低, 特异度稍高, 说明在诊断明确为感染性发热疾病中, PCT对细菌感染的误诊率稍低, 漏诊率稍高。但当约登指数最大时 (60.0%) , 灵敏度和特异度均<90%, 故临床单纯应用PCT诊断细菌感染性发热时价值有限, 需联合其他指标提高病因诊断的准确性。细菌感染组CRP与病毒感染组比较差异有统计学意义, 细菌感染组CRP水平显着高于病毒感染组, 与研究[12-13]结果一致。CRP诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.864, 在0.7~0.9之间, 故有一定准确性。CRP (界值>43 mg/L) 诊断细菌感染性发热的灵敏度为62.2%, 特异度为100%, 约登指数为62.2%.其灵敏度亦较低, 但特异度非常高。说明在诊断明确为感染性发热疾病中, CRP对细菌感染的误诊率非常低, 但漏诊率亦稍高。选取CRP (界值为>11 mg/L) 诊断细菌感染性发热, 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%;但灵敏度和特异度均<90%, 故临床单纯应用CRP诊断细菌感染性发热时价值也有限, 需联合其他指标提高病因诊断准确性。
  
  比较CRP、PCT两者诊断试验的ROC-AUC, 差异有统计学意义 (u=8.85, P<0.05) , CRP略优于PCT.单独检测PCT或CRP的灵敏度均相对较低, 单独检测PCT或CRP的特异度均较高。单纯应用CRP或PCT诊断细菌感染性发热时价值均有限, 需二者联合可提高病因诊断准确性。本文研究CRP联合PCT进行儿童感染性发热病因诊断。选取CRP (界值为>11 mg/L) 诊断细菌感染性发热, 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%.选取PCT (界值>0.37 ng/m L) 诊断细菌感染性发热, 灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%, 约登指数为60.0%.系列诊断试验表明, 当CRP>11 mg/L且PCT>0.37 ng/m L时, 诊断细菌感染性发热的特异度为96.8%, 较单独检测PCT或CRP时均明显升高;即当患儿CRP>11 mg/L且PCT>0.37 ng/m L时, 细菌感染可基本确诊。平行诊断试验表明, 当CRP>11 mg/L或PCT>0.37 ng/m L时, 诊断细菌感染的灵敏度为96.0%, 较单独检测CRP或PCT均明显增高, 即当患儿CRP<11 mg/L且PCT<0.37 ng/m L时, 细菌感染可基本排除。因此二者联合检测有助于提高诊断的灵敏度 (平行诊断试验, 96.0%) 和特异度 (系列诊断试验, 96.8%) , 可提高儿童感染性发热病因诊断准确性 (灵敏度与特异度均>90%) , 降低漏判或误判细菌感染的可能性。
  
  本研究结果显示, 细菌感染组WBC水平高于病毒感染组, 与研究[12-13]结果一致。WBC (>15.82×10/L) 诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.654, 未在0.7~0.9之间, 故准确性较差;界值为>15.82×10/L时, 灵敏度为48.6%, 特异度为86.2%, 约登指数为34.8%, 因此WBC难以有效诊断细菌感染性发热, 与研究[14]结果一致, 考虑WBC受饮食、情绪波动、剧烈运动、寒冷刺激和不同的采血部位及采血技术水平等多种因素影响有关。两组患儿中性粒细胞比例比较差异无统计学意义, 故中性粒细胞比例难以诊断细菌感染性发热, 与研究[[13]结果不一致。考虑与患儿年龄偏小有关, 因为生后4~6 d时中性粒细胞比例与淋巴细胞比例约相等, 之后淋巴细胞比例高于中性粒细胞比例, 至4~6岁时二者比例又相等。故即使较小患儿细菌感染性发热时, 中性粒细胞比例有升高, 但与病毒感染性发热时中性粒细胞比例正常或略有下降比较, 差异无统计学意义。
  
  儿童细菌感染性发热的CRP、PCT水平均明显高于病毒感染性发热, 且CRP诊断细菌感染性发热略优于PCT.二者联合检测可显着提高儿童感染性发热病因诊断的准确性, 从而指导临床正确治疗, 避免过度应用抗生素, 减缓细菌耐药的产生及减少抗生素相关疾病的发生。
  
  参考文献
  
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